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Lesões musculares no futebol: Parte I – O que são? O que acarretam? Como se classificam?

Saúde no Futebol com Football Medicine® – Lesões musculares no futebol: Parte I – O que são? O que acarretam? Como se classificam?

Como vimos na primeira edição desta rubrica “Saúde no futebol com a Football Medicine® – Qual o impacto das lesões” lesões musculares representam cerca de 45% de todas as lesões no futebol, sendo expectável que cerca de 37% dos jogadores falharão sessões de treino/jogo durante uma temporada, devido às mesmas. Dessa forma, devido ao seu grande impacto negativo para os clubes, decidimos por bem explorar este tópico, de forma a compreendermos melhor o que é afinal uma lesão muscular, como e quando ocorrem, assim como as medidas que poderemos tomar para as tentar prevenir.

Apesar da sua elevada taxa de incidência, a lesão muscular é ainda uma entidade pouco compreendida, ou pelo menos com muito por se descobrir, sendo a sua prevenção um dos maiores desafios para os demais departamentos dos clubes.

Posto isto, e como o objetivo deste projeto é, numa primeira instância, educar os seus leitores para os problemas relacionados com a saúde no futebol, ao invés de sugerir estratégias de intervenção neste problema, torna-se mais interessante desenvolver alguns conhecimentos básicos relativos a este órgão – músculo – e a esta entidade – lesão muscular – de forma a conseguirmos entender de melhor forma as estratégias que poderão ser usadas para atenuar este tipo de lesão.

Anatomia e função

Antes de mais, importa perceber o que é afinal um músculo, o que o constitui, como funciona, assim como entender quais as suas zonas de fragilidade.

O músculo é constituído essencialmente por fibras musculares – elementos ativos – e tecido conjuntivo, do qual podemos destacar o tendão e tecido que envolve as fibras musculares – elementos passivos, como podemos verificar na Figura 1.

Figura 1 – Estrutura do músculo esquelético

As fibras musculares são responsáveis (não exclusivamente) pela produção de movimento/estabilidade através da transmissão de força ao tendão, que por sua vez a transmitirá ao osso, movimentando ou estabilizando a articulação. O local onde as fibras musculares se “fundem” com o tendão designa-se por junção miotendinosa. Este local de convergência de fibras musculares, transição de tecido muscular a tecido conjuntivo e com diminuída irrigação sanguínea é de extrema importância no que diz respeito às lesões musculares uma vez que grande parte delas ocorre na mesma (Figura 2).

Figura 2 – Representação de uma lesão muscular da musculatura posterior da coxa, localizada na junção miotendinosa distal da longa porção do músculo bíceps femoral.

Existem diversos tipos de contração muscular: concêntrica, isométrica e excêntrica, como podemos ver ilustrado na Figura 3. Sabe-se que o tipo de contração mais relevante para a ocorrência das lesões musculares no futebol são as contrações excêntricas, uma vez que além de serem o tipo de contração com maior capacidade de gerar força, são as que sujeitam o tecido conjuntivo a maiores tensões uma vez que, apesar das fibras musculares se encontrarem em contração, o músculo globalmente está a sofrer alongamento (dado pelo tecido conjuntivo) como poderemos verificar na Figura 4.

Como exemplo deste tipo de contração, temos o tipo de contração exercido pela musculatura posterior da coxa (isquiotibiais) durante o sprint. Esta é uma atividade que exige um esforço significativo da musculatura isquiotibial para desacelerar o movimento do membro inferior.

Figura 3 – Ilustração dos diversos tipos de contração muscuclar

Figura 4 – Modelo ilustrativo do mecanismo funcional do complexo músculo-tendinoso durante a corrida

Epidemiologia

De acordo com Bisciotti et al, uma lesão muscular estrutural pode ser “identificada como uma perda da função muscular derivada de um dano mais ou menos severo, ao nível da estrutura muscular ou outra estrutura anatómica responsável por transmitir força”. As lesões musculares, podem ser classificadas como sendo “funcionais” ou estruturais, onde as lesões “funcionais” são consideradas lesões minor induzidas pela fadiga (e.g. apelidadas vulgarmente de “mialgias”), caracterizando-se por aumento de tensão/dor muscular local sem alteração da estrutura do músculo, sendo que as lesões estruturais se caraterizam por rotura evidente de fibras musculares, com perda de continuidade do tecido.

Na figura 5, podemos verificar os grupos musculares com maior incidência de lesão no futebol, bem como a sua distribuição ao longo do tempo de jogo, verificandose uma tendência para um maior nº de lesões nos últimos instantes de cada parte do jogo, reportando-nos dessa forma para um dos fatores de risco para a ocorrência de lesões musculares – descondicionamento e/ou instalação de fadiga.

Como seria de esperar, sendo o futebol um desporto de utilização predominante dos membros inferiores, grande parte das lesões ocorrem na extremidade inferior. Assim, cerca de 90% das lesões musculares no futebol afetam os quatro grandes grupos musculares da extremidade inferior: isquiotibiais, adutores, quadricípite e gastrocnémio/solear. Como podemos verificar na Figura 5, as lesões musculares dos isquiotibiais (parte posterior da coxa), destacam-se como sendo o subtipo de lesão mais comum, representando 37% das lesões musculares e 12% de todas as lesões no futebol.

Figura 5 – Distribuição das lesões no decorrer do jogo nos 4 grupos musculares mais afetados no futebol (adaptado de Ekstrand et al 2011 –UEFA Elite Injury Study)

As lesões musculares podem ser diferenciadas em lesões diretas e indiretas. As lesões indiretas ocorrem sem qualquer tipo de influência de trauma externo – falha num dos mecanismos de “absorção” e/ou “transmissão” de forças – “forças internas” – e são, como poderemos confirmar na tabela em baixo, as lesões mais frequentes no futebol moderno, assim como as que acarretam maiores períodos de reabilitação. Relativamente às lesões musculares diretas, estas são causadas por um trauma externo (e.g. contusão na coxa – vulgo “paralítica”) ou força externa pontiaguda (e.g. pitons, podendo ocasionar uma laceração).

Tabela 1 – Distribuição, incidência e tempo de paragem estimado – lesões diretas vs indiretas (adaptado de UEFA Elite League study of 2287 thigh injuries (2001–2013))

Sendo que, a lesão da musculatura posterior da coxa é a lesão mais frequente no futebol, o tipo de lesão muscular que leva a maior número de dias de ausência numa equipa de futebol, este poderá ser denominado como o problema número 1 no futebol atual.

Cerca de 16% de todas as lesões musculares no futebol são recidivas, podendo causar períodos de ausência significativamente mais prolongados comparativamente à lesão inicial (tabela 2).

Tabela 2 – Incidência, prevalência e dias de ausência das 4 lesões mais comuns no futebol, adapado de Ekstrand and Hadlung et al, UCL, Swedish League 2001-2009 Injury Study

Classificação das lesões musculares Uma das principais curiosidades/interesses dos elementos do clube após uma lesão é perceber a severidade da mesma – quando é que o atleta pode retornar à competição?! Este será, provavelmente, o primeiro desafio do departamento médico, o prognóstico da lesão. Assim sendo, torna-se essencial a existência de sistemas de classificação que auxiliem os corpos clínicos a identificar/caracterizar/enquadrar a lesão, com vista a conseguir prognosticá-la de forma mais precisa.

A classificação das lesões musculares tem sofrido uma grande evolução ao longo dos tempos, no entanto, já desde a chamada “Era Clínica” (1900-1980), foi reconhecido que o músculo poderia sofrer lesão em distintas localizações tais como “onde as fibras musculares se fundem com o tendão” (vulgo junção miotendinosa), no “ventre muscular” e/ou no tendão.

Após 1980, a possibilidade de recorrer a meios complementares de diagnóstico (ecografia e RM), permitindo a visualização direta da lesão muscular, culminou numa maior precisão na descrição anatómica da lesão (Grau I, II e III), como poderemos verificar na Tabela 3.

Tabela 3 – Graduação e caraterização da lesão muscular, adaptado de Chan et al.

Não obstante, esta classificação tal como as anteriores classificações clínicas, não fornecia qualquer validade prognóstica da lesão, apenas apresentando uma pequena correlação entre o comprimento longitudinal da lesão e o tempo necessário para retorno à competição.

Um conceito recente e que vem sendo incorporado de forma crescente na prática clínica, é o de lesão muscular grau 0 – MRI negative (sem alterações visíveis na ressonância magnética). Este tipo de lesão, representa um episódio agudo de dor e défices de amplitude de movimento/força, mas com ausência de alterações imagiológicas. Contudo é possível, e mesmo provável, que esta lesão represente algum nível de dano estrutural, mas que será neste momento indetetável pelos exames imagiológicos atuais. A classificação e consideração deste tipo de lesões, é de uma enorme relevância clínica uma vez que este tipo de lesão “não estrutural” está associado a um melhor prognóstico funcional e retorno à competição mais rápido comparativamente a outras lesões, como demonstrado na Figura 6.

Figura 6 – Incidência de lesões musculares por grau, bem como tempo de paragem associado, adaptado de Ekstrand et al, 2012, UEFA Champions League 2007-2011 study

No sentido de responder a estas incertezas relativas ao prognóstico das lesões com base na sua classificação, surgiu recentemente um novo sistema de classificação. Este sistema de classificação, consiste em 5 graus de lesão muscular: grau 0-4, sendo os graus 1-4 subcategorizados com um de três locais anatómicos (a- lesão miofascial; b- lesão na junção miotendinosa; c- intratendinosa) baseado no local e extensão da lesão. Existe evidência de que lesões com envolvimento intratendinoso encontram-se associadas a pior prognóstico e por isso são categorizadas no final da escala como “c”. Da mesma forma, lesões miofasciais (a) têm, por norma, um melhor prognóstico do que as lesões miotendinosas (b). Assim, com base nesta classificação conseguimos de imediato perceber que uma lesão miofascial (a) terá um melhor prognóstico que uma lesão miotendinosa (b), que por sua vez tem um melhor prognóstico que uma lesão intratendinosa (c).

Por fim, este sistema classifica ainda a lesão quanto à sua localização (e.g. 1/3 proximal, 1/3 médio ou 1/3 distal) relativamente à origem do músculo, o que por sua vez auxilia também o prognóstico da lesão, dado que por exemplo, sabe-se que à partida, uma lesão de isquiotibial de grau equivalente, terá um prognóstico mais favorável se se localizar no 1/3 distal do músculo (junto ao joelho) do que no 1/3 proximal do mesmo (junto à nádega).

Figura 7 – British athletics muscle injury classification – localização pato anatómica da lesão muscular; (a) – lesão miofascial; (b) – lesão miotendinosa; (c) – lesão intratendinosa (adaptado de Pollock, et al (2014))

Tabela 4 – British athletics muscle injury classification adaptado de Pollock et al (2014)

Dados imagiológicos podem ser importantes ao darem indicações e fatores de bom/mau prognóstico como por exemplo: lesão do tendão central, CSA da lesão, comprimento longitudinal da mesma, bem como a distância à inserção proximal (e.g. tuberosidade isquiática no caso de lesões musculares dos isquiotibiais). Contudo, apesar de auxiliarem na determinação do prognóstico inicial da lesão, o mesmo não se verifica na monitorização da progressão clínica da lesão. Reurink G, et al. (2014), demonstrou que cerca de 89% de lesões da musculatura posterior da coxa de atletas que se encontravam clinicamente aptos, apresentavam ainda alterações nas imagens da ressonância magnética no momento de retorno à competição. Estes achados reforçam a ideia de que, apesar do recurso à imagiologia ser fundamental para se classificar de forma precisa a lesão muscular, os resultados desses mesmos exames imagiológicos não se deverão sobrepor aos critérios clínicos (história clínica e exame objetivo) durante a progressão da reabilitação e/ou decisão de retorno à competição.

Figura 8 – Avaliação da progressão da reabilitação muscular, baseada em critérios clínicos (e.g. amplitude de movimento, monitorização GPS)

No que diz respeito à avaliação inicial da lesão, se por um lado os exames imagiológicos como a ressonância magnética são fundamentais para a classificação da mesma, por outro lado, a necessidade de recorrer aos mesmos torna-se uma das grandes desvantagens destes mesmos sistemas, uma vez que, por serem exames dispendiosos para os clubes/atletas, estão somente à disponibilidade de uma elite, e não para a globalidade dos atletas. Por esse motivo, adiante neste projeto, daremos a conhecer alguns critérios clínicos objetivos e subjetivos que poderão auxiliar no prognóstico das lesões musculares no futebol.

Autoria: Football Medicine

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