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Lesões musculares no futebol: Parte II – Como ocorrem? Quais os factores de risco? Como se dá o processo de reparação muscular?

Saúde no Futebol com a Football Medicine®

Lesões musculares no futebol: Parte II – Como ocorrem? Quais os factores de risco? Como se dá o processo de reparação muscular?

Na última rubrica deste projeto – Saúde no futebol com a Football Medicine® – iniciamos o estudo da lesão muscular no futebol, explorando a anatomia e função muscular, passando pelas implicações destas lesões no futebol, abordando no final os mais recentes sistemas de classificação e o seu contributo para o prognóstico das lesões musculares. De forma a continuarmos a construir bases importantes para a compreensão da lesão muscular e das estratégias que poderão auxiliar na sua prevenção, iremos nesta edição procurar responder a três importantes questões:

  • Como ocorrem as lesões musculares?
  • Quais os factores de risco para a ocorrência das lesões musculares?
  • Como ocorre o processo de reparação muscular após uma lesão?

Como ocorrem as lesões musculares?

Como sabemos, as lesões musculares ocorrem normalmente durante contrações excêntricas devido às propriedades deste tipo de contração muscular – desenvolvem maiores níveis de força, criam maiores tensões no tecido conjuntivo, etc. – como explorado na rubrica anterior . No entanto, do ponto de vista cinemático, o gesto/movimento que dá origem à lesão muscular designa-se por mecanismo de lesão.

O mecanismo de lesão é um dado de extrema importância por três principais motivos: 1) poderá dar indícios de que estrutura sofreu lesão; 2) poderá de alguma forma dar algumas indicações relativas a um prognóstico mais ou menos favorável; 3) guiar o processo de reabilitação e critérios de progressão/retorno à competição; vamos por partes.

Os músculos são estruturas relativamente previsíveis no que respeita a relação mecanismo de lesão/músculo lesionado, isto é, analisando um mecanismo de lesão quase conseguimos prever que músculo sofreu lesão nesse momento. Ou seja, se o atleta estiver a realizar um sprint e subitamente perder a capacidade para continuar esse movimento, provavelmente estaremos diante de uma lesão muscular da musculatura posterior da coxa (isquiotibiais), como podemos constatar no Vídeo 1; por outro lado, caso a lesão ocorra durante o remate, este gesto (Figura 1) é típico de uma lesão do músculo reto femoral do quadriceps (musculatura anterior da coxa). Em baixo na Tabela 1 poderá ver quais os mecanismos de lesão mais prováveis para cada uma das lesões musculares mais frequentes no futebol. Apesar de tudo, deveremos salientar que, por vezes, ocorrem lesões musculares com mecanismos de lesão atípicos, como poderemos constatar no Vídeo 2, como exemplo, lesões musculares de isquiotibiais durante um gesto desaceleração/mudança de direção e/ou remate.

Vídeo 1 – Lesão muscular de isquiotibiais decorrente de um sprint.

Figura 1 – Gesto técnico de remate.

Vídeo 2 – Lesão muscular de isquiotibiais durante uma desaceleração lateral.

Se para um profissional de saúde a análise do mecanismo de lesão pode oferecer outros dados extremamente relevantes para o desenvolvimento do seu trabalho com o atleta, explorar a esse detalhe não será porém um dos objetivos deste projeto. No entanto, torna-se relevante para os profissionais em torno de uma equipa de futebol perceber que o mecanismo de lesão poderá ser um fator de melhor ou pior prognóstico, especialmente para salvaguardar situações em que os profissionais responsáveis pela reabilitação dos atletas possam passar de “bestiais a bestas”, e vice-versa, de um momento para o outro.

Para perceber este fenómeno, será necessário compreender que o músculo quando contrai não recruta as suas fibras musculares na totalidade, existe um recrutamento seletivo de determinadas fibras musculares a cada momento (sincronização), sendo este padrão específico para cada movimento.

Isto explica que, por exemplo, um atleta com uma lesão no músculo quadriceps (zona anterior da coxa) após um remate, se sinta incapacitado de realizar esse mesmo gesto sem dor, mas que seja capaz de correr sem qualquer tipo de sintomatologia, apesar do último movimento também solicitar esse mesmo músculo, mas com um diferente padrão de recrutamento das fibras musculares.

Desta forma, regra geral, lesões decorrentes de mecanismos envolvendo movimentos invulgares da modalidade terão um prognóstico melhor do que lesões decorrentes de mecanismos/movimentos que vulgarmente ocorrem na prática dessa mesma modalidade, uma vez que, se por um lado o recrutamento seletivo das fibras musculares poderá proteger/poupar a região lesada, por outro lado o atleta com um mecanismo de lesão invulgar estará menos sujeito a colocar em tensão o local lesionado durante a atividade desportiva. Para tornar este assunto eminentemente mais prático, colocamos em baixo dois exemplos:

Exemplo 1

Atleta com rotura muscular de reto abdominal (porção distal) grau 2b decorrente de um exercício com TRX no ginásio (Figura 2). Apesar de apresentar sintomatologia e limitação com movimentos do membro superior e tronco, não apresentava qualquer sintomatologia na prática desportiva do futebol. Dessa forma, e apesar da evidente lesão estrutural, não existiu necessidade de falhar a treinos/jogos uma vez que, funcionalmente, para a prática de futebol esta lesão não estaria a causar impacto.

Daqui podemos concluir que, o mecanismo de lesão (Figura 2), ao ser um gesto improvável no futebol, terá sido determinante para a possibilidade do atleta continuar a treinar e jogar, uma vez que as fibras afetadas provavelmente não seriam as recrutadas durante movimentos específicos dessa modalidade (ex. corrida, remate, etc.). Contudo, caso se tratasse de um atleta de voleibol, certamente que esta lesão com este mecanismo, iria limitar a utilização do membro superior durante a prática desportiva, e eventualmente impossibilitar a participação do atleta em treinos e jogos (Figura 3).

Figura 2 – Exercício de estabilidade de core com TRX.

Figura 3 – Gesto de técnico de remate no voleibol.

Exemplo 2

Atleta com rotura muscular de isquiotibial proximal grau 2c decorrente de uma desaceleração lateral (Figura 4). Sabemos de antemão que as lesões classificadas com a letra “c” normalmente têm um pior prognóstico uma vez que existe envolvência do tecido tendinoso. No entanto, o mecanismo de lesão habitual para este tipo de lesão será durante uma ação de sprint, e não tanto durante uma desaceleração lateral. De certa forma, uma lesão muscular com um mecanismo de lesão invulgar pode significar que o músculo se encontraria já numa situação de sobrecarga e que, mesmo com um movimento que tipicamente não lhe provoca lesão, acabou por ocorrer.

Estas são normalmente lesões com melhor prognóstico, uma vez que, desde que se respeite a relação carga induzida/período de recuperação, evitando um novo estado de sobrecarga muscular, a recidiva desta lesão será pouco provável, e a evolução mais rápida.

Figura 4 – Momento da lesão de isquiotibiais durante desaceleração lateral.

Quais os factores de risco para a ocorrência das lesões musculares?

As variáveis e/ou episódios que contribuem para a ocorrência das lesões musculares designam-se por factores de risco. São exemplos destes factores de risco: a idade, a força muscular, a mobilidade, a existência de uma lesão anterior, etc.

Junto desses exemplos conseguimos de imediato perceber que alguns factores de risco podem ser manipulados (ex. força muscular), enquanto que outros não (ex. idade). Por esse motivo, os factores de risco de lesão são classificados em factores de risco não-modificáveis e factores de risco modificáveis, como representado na Tabela 1.

Tabela 1 – Exemplos de Factores de risco modificáveis e não-modificáveis.

Assim sendo, a identificação dos factores de risco modificáveis de cada atleta individual será uma tarefa de extrema importância uma vez que permitirá aos demais departamentos responsáveis pela saúde e performance do atleta, manipular e melhorar o perfil de lesão desse mesmo atleta. No entanto, a identificação dos factores de risco não-modificáveis mostra-se também essencial para a controle da taxa de incidência de lesões numa equipa, uma vez que permitirá introduzir estratégias que visem a proteção dos atletas com esse tipo de factores de risco.

Na Figura 5, poderemos observar a “Pirâmide de factores de risco de lesão muscular da Football Medicine®”, que identifica e estratifica, de acordo com a evidência cientifica e/ou clínica, os principais factores de risco modificáveis e não-modificáveis, sendo que a base da pirâmide representa as variáveis mais importantes e com maior evidência cientifica, baixando as mesmas à medida que nos aproximamos dos níveis do ápice da pirâmide.

Esta pirâmide pode também ser uma excelente ferramenta de alocação de tempo e recursos, uma vez que, ao identificar os factores de risco modificáveis mais relevantes para a ocorrência de lesões musculares, sabemos de imediato para onde devemos canalizar o nossos recursos se quisermos baixar o índice de lesões da nossa equipa.

Figura 5 – Pirâmide de factores de risco de lesão muscular da Football Medicine®.

É no entanto de salientar a importância da gestão das cargas de treino/jogo impostas aos atletas uma vez que, como demonstrado na pirâmide, é o factor de risco de lesão muscular mais importante. Este será um tema que merece uma rubrica própria que será partilhada num futuro próximo, no entanto podemos já adiantar que os picos de carga, sub- ou sobretreino, desrespeito pelos períodos de recuperação pré- e pós-jogo/treino intenso são dos factores que mais contribuem para a ocorrência deste tipo de lesões.

Como ocorre o processo de reparação muscular após uma lesão?

Como já referimos anteriormente nesta rubrica, o objetivo deste projeto será educar os profissionais do futebol acerca de temas relacionados com a saúde dos atletas e não tanto melhorar o conhecimento dos profissionais de saúde. Dessa forma, não é objetivo desta publicação explorar em detalhe o processo de reparação muscular, mas sim destacar os acontecimentos que ocorrem durante este processo e que poderão estar implicados no tempo de retorno à competição e/ou aumento do risco da recidiva.

Em primeiro lugar, importa perceber que o músculo, como qualquer outro tecido do organismo possui dois mecanismos de reparação: regeneração e/ou cicatrização. De forma simples, a regeneração diz respeito a um processo reparativo em que o tecido lesionado é substituído pelo mesmo tipo de tecido (Figura 6a) enquanto que a cicatrização diz respeito a um processo reparativo em que o tecido lesionado é substituído por um tecido diferente do original, vulgo tecido cicatricial (Figura 6b). Este tecido cicatricial rico em colagénio tem propriedades diferentes do tecido original, normalmente mais rígido.

Figura 6 – A: Processo regenerativo após lesão cutânea; B: Processo cicatricial após lesão cutânea.

Apesar de falarmos em processos regenerativo e/ou cicatricial, esta é uma separação quase meramente didática, uma vez que em grande parte dos tecidos ambos os processos co-existem, embora que em proporções diferentes. O tipo de tecido lesionado, a extensão da lesão, a forma/condições com que a lesão é tratada, irão influenciar esta proporção.

Sabemos que, quando o músculo sofre lesão, é reparado com predomínio de um processo de cicatrização, o que significa que existirá formação de tecido cicatricial. Este tecido cicatricial terá diferentes propriedades do anterior, formando mini junções miotendinosas. Como discutido no artigo anterior, a junção miotendinosa é um local de fragilidade muscular pelas suas propriedades mecânicas e fisiológicas, daí que se crê que um dos motivos pelos quais a lesão anterior é um factor de risco de lesão importante poderá ter, em parte, contribuição da formação destas mini junções miotendinosas.

Aquando de uma lesão muscular, este passará por três fases que visam a sua reparação: destruição (hemorragia e inflamação), proliferativa e por fim uma fase final de remodelação. Apesar de segmentadas em fases, como poderemos observar na Figura 7, estas co-existem, apesar da sua predominância se alterar ao longo do tempo. É porém interessante reparar que a reparação muscular continua mesmo meses após a lesão, no entanto, muitas das lesões musculares são reabilitadas em poucas semanas. Isto significa que, o atleta é capaz de reiniciar a pratica desportiva sem que no entanto o processo reparativo esteja totalmente completado.

Figura 7 – Fases da reparação tecidular.

Na Tabela 2 podemos observar as fases da reparação muscular, juntamente com os eventos mais importantes que se dão em cada uma delas.

Tabela 2 – Fases da reparação muscular de uma lesão grau 2b, juntamente com os acontecimentos biológicos mais importantes.

Apesar disso, o conhecimento acerca da biologia da reparação muscular torna-se extremamente importante na tomada de decisões terapêuticas. Analisando a Tabela 2, facilmente percebemos que, existindo uma lesão estrutural, dificilmente o atleta conseguirá retomar a atividade desportiva antes dos 10-14 dias após a lesão, uma vez que o tecido cicatricial não terá ainda consistência suficiente para aguentar grandes quantidades de carga, apesar do atleta já não apresentar qualquer sintomatologia. Percebemos também que, ainda que o local de lesão esteja preenchido ao final de 21 dias (em média), este tecido ainda não tem nem a maturidade nem a consistência pretendida, pelo que existe ainda uma grande probabilidade de falha biológica do tecido.

Como já várias vezes destacado, a gestão da lesão muscular é ainda um grande desafio para os departamentos clínicos dos clubes uma vez que o seu comportamento/resposta ao tratamento não é uniforme em todos os atletas, daí o desafio em prognosticar uma lesão muscular. O mecanismo de lesão, o local da lesão, etc, serão importantes para o prognóstico da mesma, no entanto a resposta individual de cada atleta influenciará também o resultado deste.

Assim sendo, e sabendo que grande parte dos atletas com lesões musculares são reintegrados em média 3 semanas após a lesão, fica evidente que o músculo apesar de ainda não estar recuperado histologicamente/estruturalmente, é já capaz de aguentar as cargas a que está sujeito durante treinos e/ou jogos, existindo obviamente riscos associados. No entanto, esta decisão clinica de risco ponderado é tomada com base em critérios clínicos de progressão/retorno à competição, sendo um dos grandes desafios para os departamentos médicos dos clubes.

Autor: Football Medicine

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